1 Nombre completo del solicitante ..
Especialidad ..
Domicilio Tel
Ciudad .Departamento ..
(Adjuntar constancia de la Seccional Policial)
2 Si trabaja en Instituciones mιdicas, especifique cuαles, asν como el cargo que desempeρa:
2.1 .de la ciudad de ...
con el cargo de
2.2 .de la ciudad de .
con el cargo de ..
2.3 de la ciudad de
con el cargo de ...
(Adjuntar constancia de la Instituciσn)
3 ΏExiste en alguna de esas Instituciones un colega que posea el Tνtulo de Especialista al que Usted aspira, que pueda ser su Tutor-guνa y responsable de sus actividades de aprendizaje?
SI Nombre del Tutor propuesto .
NO
4 En caso que no exista Tutor en la Instituciσn, Ώexiste sν en la localidad donde reside?
SI Nombre del Tutor propuesto .
NO
5 El alumno sabe que la renovaciσn de la solicitud debe ser anual, y que la aprobaciσn de la misma depende de la Comisiσn Directiva de la Escuela de Graduados.-
5.1 Nombre completo ..
Direcciσn
Telιfono E.mail .
La Unidad Docente se comunicarα con el Tutor para realizar una entrevista en la cual deberα presentar su currνculum.
5.2 a) ΏTrabaja en alguna Instituciσn Mιdica? (Pϊblica o Privada)
Especifique cuαl
El cargo que desempeρa ...
El promedio semanal de consultas en policlνnica .
El promedio semanal de consultas de sala
Horas de guardia semanales actos quirϊrgicos .
Otros actos mιdicos .. (adjunte constancias)
b) ΏTrabaja en alguna otra Instituciσn Mιdica?
Especifique cuαl ..
El cargo que desempeρa ...
El promedio semanal de consultas en policlνnica ..
El promedio semanal de consultas de sala
Horas de guardia semanales actos quirϊrgicos .
Otros actos mιdicos .. (adjunte constancias)
7.3 El responsable de la Instituciσn Mιdica, Ώacepta que el postgrado acompaρe al Tutor en su actividad profesional?
SI
NO
(Adjunte constancia)
7.4
ΏMantiene vνnculo acadιmico con la Unidad Docente de referencia?
SI
NO
7.5
ΏPertenece a alguna Sociedad Cientνfica como miembro activo?
SI ΏCuαl? ...
NO
(Adjunte constancias)
7.6 ΏEstα dispuesto a acompaρar al alumno en
resolver dudas del trabajo cotidiano, en guiarlo segϊn su experiencia y en realizar un informe
escrito semestral de evaluaciσn de la tarea?
SI
NO
7.7
ΏAcepta Usted que
como forma de evaluar la actividad realizada en el lugar de residencia, la
Unidad Docente le exija al alumno la presentaciσn de dos pacientes en ateneo
por semestre?
SI
NO
7.8 Adjuntar Currνculum Vitae
7.9 ΏTiene alguna otra propuesta?
SI
NO
(En caso afirmativo adjϊntela)
7.10 Se informa que, a quien se le renueve el desempeρo de la tarea de Tutor, la Unidad Docente-Escuela de Graduados podrα solicitar al Consejo el reconocimiento de la acciσn honoraria.-
7.11 Se
informa que se podrα realizar tareas de
Tutor hasta a 5 (cinco) postgrados.-
7.12 Se aclara que no se recibirα en la
Escuela de Graduados la presente solicitud si no son adjuntadas todas las
constancias requeridas.-
Firma del Tutor Firma del solicitante .
Montevideo, .
Estando completa la precedente solicitud, pase a la Unidad Docente de ...
Se solicita que una vez informado por la Unidad Docente, se remita el presente formulario a la Escuela de Graduados a la brevedad .
.
Firma
A efectos de una correcta coordinaciσn, la Unidad Docente entrevistarα al Tutor quien deberα presentar su Currνculum.
ΏAcepta al Dr .como postgrado bajo Rιgimen del Interior?
SI
NO
En caso afirmativo especifique frecuencia, horario y actividades que desarrollarα el alumno en su concurrencia al Servicio.-
Sνntesis de la entrevista mantenida entre la Unidad Docente y el Tutor:
Firma de la Unidad Docente
Fecha: